|
脳動脈瘤について
ここに提示いたしますのは、脳動脈瘤の概観を理解していただくための一般向けの広報です。
出典は、アメリカ合衆国のNIH（National Institute of Health）のなかのNINDS（National Institute of Neurolosical Disorder and Stroke）が一般向けのホームページに掲載した案内です。 |
目次
１．脳動脈瘤とは何か
２．脳動脈瘤の原因について
３．脳動脈瘤の分類
４．どんな人が脳動脈瘤になるのか
５．脳動脈瘤の危険性について
６．脳動脈瘤の症状について
７．脳動脈瘤の診断について
８．脳動脈瘤の治療について
９．脳動脈瘤は予防できますか？
10．予後について
11．脳動脈瘤に関して現在行われている研究について
１．脳動脈瘤とは何か
脳動脈瘤（頭蓋内動脈瘤とか脳内動脈瘤とも呼ばれます）は、脳内の血管壁の一部が脆弱化あるいは皮薄化して風船のように膨隆し、その中に血液が満たされています。膨大した脳動脈瘤は、神経や周辺の脳組織を圧迫します。また血液が漏れたり破裂して、周辺組織の中に血液を噴出（出血と言います）します。脳動脈瘤のあるもの、特にサイズの小さなものは、出血したりその他の問題を起こしたりすることはありません。脳動脈瘤は脳内のどこにでも発生しますが、大抵は脳の下方、頭蓋の底部にある血管のループに沿って生じます。
●目次へ
２．脳動脈瘤の原因について
殆どの脳動脈瘤は先天的なもので、動脈壁に存在する生まれつきの異常が原因となります。脳動脈瘤は、ある種の遺伝的な疾病を持つ人たちによく見られます。例えば、結合識の病気や多発性嚢胞腎、脳動静脈奇形（１）のようなある種の血管系疾患です。
その他の原因として、頭部の外傷、高血圧症、感染、腫瘍、動脈硬化症（動脈壁に脂肪が沈着して発生する血管の病気）、血管系のその他の疾患、喫煙、薬物乱用などが挙げられます。経口避妊薬の使用が、動脈瘤発生の危険率を高めると言う研究者もいます。
動脈壁の感染によって発生する動脈瘤は、細菌性動脈瘤と呼ばれています。癌に関連した動脈瘤は、頭部や頚部の原発性、あるいは転移性の腫瘍によって発生することがあります。薬物乱用、特にコカインの習慣的使用は、血管に炎症を起こし、その結果として脳動脈瘤の原因となります。
（１）脳内の動脈や静脈が異常に絡み合って血流障害を発生する先天的な奇形
●目次へ
３．脳動脈瘤の分類
脳動脈瘤には三種類のタイプがあります。嚢状動脈瘤は、頚部すなわち茎状の部分で動脈や血管の枝に付着した丸いポーチ様の血液の袋です。イチゴ状動脈瘤（つる状の植物にぶら下がった実のように見えるため）としても知られていますが、この最も普通に見られる脳動脈瘤は脳の基底部で見つかることがその特徴です。嚢状動脈瘤は普通成人に発症します。側壁動脈瘤は血管の一部の壁が膨隆して発生しますが、紡錘状動脈瘤は血管のすべての壁に沿って拡張することによって発生します。
動脈瘤はその大きさによっても分類されます。小動脈瘤は直径が11mm未満（ちょうど鉛筆消しゴムくらいの大きさ）のもので、大動脈瘤は11-25mm（10セント硬貨ほどの大きさ）、巨大動脈瘤は直径が25mm以上（25セント硬貨より大きなもの）です。
●目次へ
４．どんな人が脳動脈瘤になるのか
脳動脈瘤は誰でも、どんな年齢でも起り得ます。子供よりも成人でより一般的に見られ、男性よりも女性でわずかに頻度が高く見られます。ある種の遺伝的疾患を持つ人の場合には危険度が高くなります。
すべての脳動脈瘤に破裂して脳内に出血する可能性があります。報告された破裂動脈瘤の頻度は年間10万人に10人の割合で（合衆国では年間27000人の患者）、30歳から60歳までの間で最も多く見られます。可能性のある破裂の要因には、高血圧症、アルコール中毒、薬物乱用（特にコカイン）、喫煙などがあります。それに加えて、動脈瘤の状態や大きさが破裂の危険性に影響しています。
●目次へ
５．脳動脈瘤の危険性について
動脈瘤は破裂して脳内に出血を起こす可能性がありますので、出血性脳卒中や恒久的な神経損傷、死亡などの重大な合併症を引き起こします。一旦破裂した脳動脈瘤は繰り返し破裂して脳内に再出血を起こす危険性があり、また別の動脈瘤を発生させることもあります。一般的には、破裂によってクモ膜下出血（頭蓋骨と脳の間にある空間への出血）が発生します。遅れて発生しますが、重大なクモ膜下出血の合併症に水頭症があります。この水頭症が起こると、頭蓋内の過剰な脳脊髄液が脳室という液体の交通路を拡大し、そして脳室の拡大は脳組織を圧迫する結果となります。破裂のあと遅れて出現するもう一つのクモ膜下出血の合併症には、脳血管攣縮というものがあります。この血管攣縮が起こると、脳内の血管が収縮して脳の重要部分への血流が減少します。この血流の減少によって、脳卒中や組織障害が生じます。
●目次へ
６．脳動脈瘤の症状について
脳動脈瘤は、かなり大きくなるか破裂するまで症状を現すことがありません。小さいままで変化しない動脈瘤は、一般的に症状を示すことはありませんが、巨大で徐々に大きくなるものは、組織や神経を圧迫することがあります。目の上や目の奥の痛み、顔の知覚低下や麻痺、瞳孔散大、視野異常などがその症状です。動脈瘤が一旦出血すると、人は突然に起こる極めて激しい頭痛や、複視、吐き気、項部硬直、意識消失などを経験します。患者はその頭痛をよく「人生最悪の頭痛」と表現し、普通に経験するほかの頭痛とは、その激しさと強さにおいてかなり異なるものです。「警告」と呼ばれる前兆となる頭痛が、破裂する数日から数週間前に、動脈瘤が僅かに出血することによって起こることがあります。しかしこの「警告」頭痛を経験するのは患者のごく一部分にすぎません。
脳動脈瘤の破裂による他覚的症状には、激しい頭痛に伴う吐き気と嘔吐、瞼の下垂、光に対する過敏、精神状態や覚醒レベルの変化などが挙げられます。全身けいれんを起こす患者もいます。短時間の意識消失や、遷延するこん睡状態に陥る人もいます。こうした「最悪の頭痛」を経験した人、特に他の随伴症状を伴った場合には、緊急の医学的治療が必要です。
●目次へ
７．脳動脈瘤の診断について
殆どの脳動脈瘤は、破裂するか、或いは他の疾患のために行った画像診断によって発見されるまで、気づかれないままに経過します。動脈瘤とその最良の治療に関する情報を得るための診断技術がいくつもあります。こうした検査は動脈瘤の診断を確定するために、普通はくも膜下出血を起こした後に行われます。
血管造影は、動脈や静脈の解析のために行われる造影剤を使った検査です。脳血管造影によって、脳内、頭蓋、頚部などの動脈や他の血管の狭窄や閉塞が検出できますし、動脈瘤のような血管の脆弱な場所を特定することができます。脳卒中の診断や、脳腫瘍、動脈瘤、出血した血管などの位置や大きさと形状について、正確な診断を下すために血管造影は行われるのです。普通この検査は病院の血管造影室で行われます。局所麻酔剤を注射した後、柔軟性に富んだカテーテルが動脈に挿入され、体の中を通過して病巣の有る動脈へと送り込まれます。少量の造影剤（レントゲン写真に浮き出た像を造る）が血流内に放出され、頭部や頚部の中を流れていきます。連続したレントゲン写真を撮り、もし病変があれば検出することができます。
コンピューター断層撮影（CT)は迅速で痛みのない非侵襲的な検査機器で、脳動脈瘤の存在を検出し、脳内に血液が漏れ出ているかどうかの診断ができます。破裂が疑われる場合、医師たちはこの診断機器をまず最初に使用します。頭部に照射されたＸ線を、二次元の断面画像として、つまり脳や頭蓋の横断面をコンピューター解析します。時にはスキャンする前に造影剤を血流に注入することがあります。この検査はCT血管造影と言って、脳動脈の血流をより明確で詳細な画像に構築するするものです。CTはふつう検査専門施設や病院の外来に設置されています。
核磁気共鳴画像装置（MRI)は、コンピューターによって生み出された電磁波と強力な磁場を使って、脳やその他の肉体構造を画像化するものです。核磁気共鳴血管撮影（MRA)は、より詳細な血管の画像を生み出します。こうした画像は脳の3次元画像として作られることもあり、また2次元の断面画像として作成されることもあります。こうした痛みのない非侵襲的な検査で、未破裂の動脈瘤の大きさや形状が明らかにされるとともに、脳内の出血の有無も判別できます。
脳脊髄液検査は、動脈瘤の破裂が疑われた場合に行われる検査です。局所麻酔が行われた後、少量の脳脊髄液（脳と脊髄を保護する液体）がくも膜下腔（脊髄とそれを包む膜の間にある空間）から外科的な針を使って採取され、血液や脳内出血を検出します。クモ膜下出血の疑われる患者にはこの検査が病院内で行われます。
●目次へ
８．脳動脈瘤の治療について
すべての脳動脈瘤が破裂するわけではありません。極めて小さな動脈瘤の患者の場合には、大きさに変化があるかどうか経過観察が行われ、共存する医学的問題に対しての侵襲的な治療や危険因子について検討が行われます。それぞれの患者はすべて異なっており、未破裂の動脈瘤の治療を行うためには、その種類、大きさ、位置などを考慮する必要があります。また破裂の危険率や患者の年齢、健康状態、その人と家族の病歴、治療によるリスクなども検討されます。
脳動脈瘤の治療を行うとき、二つの外科的治療の選択肢があります。この二つの選択肢には、患者に対する相応のリスクが伴います。（例えば他の血管の損傷や、動脈瘤の再発と再出血、術後の脳卒中などの危険です。）
クリッピングという顕微鏡手術は、動脈瘤の血流を遮断するものです。全身麻酔下で頭蓋骨を切り取り、動脈瘤を特定します。脳神経外科医は顕微鏡を使用し、動脈瘤に血液を供給する血管を露出して、血流を遮断するための洗濯ばさみのような形状の小さな金属クリップを動脈瘤の根元にかけます。クリップは患者の体内に残され、将来出血する危険性を予防します。頭蓋骨は元に戻され、頭皮は縫合されます。クリッピング術は、動脈瘤の位置や形や大きさにもよりますが、極めて有効であることが証明されています。一般的に、手術によって完全にクリップがかけられると、再発することはありません。
似たような手術法に結紮術というものがあり、外科医は動脈瘤に血液を送る動脈全体を遮断（閉塞）させます。この方法は動脈瘤が血管を破綻させた時によく行われます。この結紮術は時々バイパス術と一緒に行われます。つまり小さな血管を脳動脈に移植し、損傷された血管領域で減少する血流を補うものです。
血管内塞栓術は外科的手術に対するもう一つの選択肢です。患者は全身麻酔がかけられ、医師は動脈（たいてい股にある動脈）の中に細いプラスチックチューブ（カテーテル）を挿入し、血管造影を行いながら、そのチューブを動脈瘤のある血管まで糸のように体内を通過させます。そしてガイドワイアーを使用して、切り離し可能なコイル（らせん状のプラチナ線）やラテックスの小さなバルーンを、カテーテルを通して送り込んで動脈瘤の中に留置します。コイルやバルーンは動脈瘤内を充満し、血流を遮断し、血液を凝固させて効果的に動脈瘤をつぶします。この方法では、患者が生きている間に何回も行う必要のある場合があります。
動脈瘤の治療を受ける患者は、出血が止まるまでベッドに臥床しなければなりません。高血圧などの基礎疾患は治療されなければなりません。脳動脈瘤に対するその他の治療は対症的なもので、けいれん発作を予防する抗けいれん剤や、頭痛に対する鎮痛剤の投与などが含まれます。脳血管攣縮はカルシウムチャンネル阻害薬を用いて治療されることがあり、もし患者が不穏の場合には鎮静剤が使用されます。また脳脊髄液が蓄積して周辺の脳組織を圧迫する場合には、脳室内にシャントと呼ばれるチューブを挿入する手術が破裂後数カ月で行われます。クモ膜下出血を発症した患者は、失われた機能を回復するためのリハビリテーションや言語、作業訓練などを必要とするケースが多く、また後遺障害と共存していく方法を学ぶ必要もあります。
●目次へ
９．脳動脈瘤は予防できますか
脳動脈瘤の形成を予防する方法は今のところありません。脳動脈瘤の診断を受けた人は、注意深く高血圧のコントロールを行い、喫煙をやめ、コカイン使用やその他の興奮性薬物を避けるべきです。また、アスピリンや他の血液凝固を弱める薬物の服用に関して、その有益性と危険性について主治医と相談するべきです。女性は経口避妊薬の使用について、やはり主治医と相談してください。
●目次へ
10．予後について
未破裂の動脈瘤は、生涯にわたって気づかれないままに経過することがあります。しかし一旦動脈瘤が破裂すると、死亡する可能性があり、出血性脳卒中、血管攣縮（破裂動脈瘤による後遺障害や死亡の最大の原因）、水頭症、昏睡状態、短期または長期の脳損傷などの原因となります。
動脈瘤が破裂した人たちの予後は、年齢や個々人の健康状態、以前からの神経学的状況、動脈瘤の位置、出血（再出血も含め）の度合い、破裂から治療までの時間などに左右されます。動脈瘤の破裂した人たちのほぼ40％は、最初の24時間さえ生存できないと見積もられています。さらに25％は、合併症によって6ヶ月以内に死亡すると想定されています。くも膜下出血を起こした人たちは、永続する神経障害を持つ可能性があります。神経障害が僅かであるか、または全く無い状態まで回復する人たちもいます。動脈瘤破裂による遅発性の合併症には、水頭症と血管攣縮があります。早期の診断と治療が重要です。
未破裂のまま動脈瘤の治療を受ける人たちの場合には、リハビリテーションの必要性も少なく、動脈瘤が破裂した人たちに比べて早く回復するのが普通です。手術治療や破裂からの回復には数週間から数ヶ月が必要です。
イギリス、フランス、カナダの保険省庁によって主導された国際くも膜下動脈瘤試験（ISAT)の結果が2002年の10月に発表されましたが、それによれば、外科的なクリッピング術で治療を受けた人たちに比べ、血管内コイリング術で治療された人たちのほうが、短期間(1年）の予後は良いらしいという結論でした。コイリング治療の長期的な予後については未だ知られていませんし、コイリングを行った後で破裂を起こす動脈瘤もありますから、この問題については今後更なる研究が必要とされています。治療の選択において充分な理解を得るためには、患者は血管内治療と外科的治療の専門家の双方に相談を求めるのがよいでしょう。（アメリカ脳神経外科学会では、ISATに関わった病院の殆どがヨーロッパ『イギリスが主』、オーストラリア、カナダであるため、この結果は合衆国の患者に適応すべきでないというコメントを出しています。その根拠は、合衆国では訓練制度、特に大きな医療センターにおける神経血管外科医の専門資格に関しての訓練制度が異なる、というものです。）――『ISATに対する専門的見解』2002年11月5日発表（アメリカ脳神経外科学会、脳神経外科コングレス）――
●目次へ
11．脳動脈瘤に関して現在行われている研究について
合衆国健康福祉局に属する国立衛生研究所（NIH)の一部である国立神経疾患脳卒中研究所（NINDS)は、脳と神経系の研究を全国的に支援しています。その役割の一環として脳動脈瘤と神経系の血管障害に関する研究を遂行し、国内全土にわたる医療機関に対して研究費を支給しています。
NINDSは最近未破裂動脈瘤に関する国際的研究をサポートしましたが、この研究には合衆国、カナダ、ヨーロッパの61施設に属する4000人以上の患者が参加しました。この研究結果により、殆どの小動脈瘤（大きさが7mm以下）の破裂するリスクは低いことが判りました。またこうした血管障害についてのより明解な概観を提供し、動脈瘤の手術的治療を行うかどうかの難しい決断に直面した患者や医師に対し、ガイドラインを与えることができました。
NINDSの研究者たちは、脳動脈瘤が破裂した後に発生する脳血管攣縮に対しての実験的治療薬についての研究を進めています。NIHで開発されたこの治療薬は、酸化窒素を動脈に供給するものですが、動物実験では脳血管攣縮の回復と予防に効果を示すことが証明されています。
血管攣縮の原因物質として知られている分子構造物に対しての抗体を開発することによって、脳血管攣縮の診断と予見をより正確に行おうとしている研究者たちもいます。こうした分子構造物は、くも膜下出血の患者の脳脊髄液の中に検出されるものです。標準的なクモ膜下出血の治療と、重度の出血直後に行う血管内バルーンによる血管形成術を加えた治療との比較を行う付加的研究も進められるでしょう。血管内バルーンによる血管形成術というのは、カテーテルを通して患部の動脈や血腫に萎んだバルーンを挿入するものです。動脈を拡張し血流を回復させるためにバルーンは膨らませられます（その後バルーンは萎まされて引き抜かれます）。
脳動脈瘤治療の際に血流を調整するためのステント（血管を開存させるためのチューブ状の器具）を留置する時のガイドに使用する目的で、新しい非侵襲的な高解像度のレントゲン検出器を作り出そうそしている研究者もいます。
NINDSの基金を利用するいくつかの研究グループは、家族性の脳動脈瘤やくも膜下出血の危険因子を同定しようと、遺伝子との関連を研究しています。一つの研究では、異なった人種を背景とする患者たちの遺伝子パターンを確立できそうです。また脳動脈瘤発生のリスクの高い人たちのために、その予防と治療の戦略を提供できるような目的で別の研究が進行しています。そしてまた他の研究者たちは、遺伝的連関と分子学的解析のために、血液と組織の標本銀行を作ろうとしています。
認知力回復の可能性を高める目的と、手術早期に発生する合併症と神経損傷を減ずる目的のために、マイクロクリップ手術を行う際の術中低体温について研究するグループがあります。また血管内治療に使うコイルの改良と、それに代わる器具を開発する研究グループもあります。
NINDSが支援するその他の研究としては、人の嚢状動脈瘤の新しい動物モデルの開発、留置した塞栓器具に対する生体反応を経時的に評価できる新たな組織処理方法の開発、脳動脈瘤患者の手術結果を評価するためのコンピューターシミュレーションモデルの開発などがあります。
●目次へ
|
|
|
